Kollektiv-Krankenversicherung

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Zu versichernde Personen

Ich selbst:

Vorname
Name
Geburtsdatum: TT.MM.JJJJ

(Ehe-)PartnerIn:

Vorname:
Name:
Geburtsdatum: TT.MM.JJJJ

Kinder:
  Name: Geburtsdatum:
  TT.MM.JJJJ
  TT.MM.JJJJ
  TT.MM.JJJJ
  TT.MM.JJJJ

Grundversicherung
Gesetzliche Jahresfranchise nach KVG: Erwachsene CHF 300.–, Kinder CHF 0.–.

Wählbare Franchisen:
Die Krankenkassen sind nicht verpflichtet alle wählbaren Franchisenvarianten anzubieten.

Ich selbst:

CHF 300.-  CHF 500.-  CHF 1'000.-  CHF 1'500.-  CHF 2'000.-  CHF 2'500.- 

Unfall: Ja      Nein


(Ehe-)PartnerIn:

CHF 300.-  CHF 500.-  CHF 1'000.-  CHF 1'500.-  CHF 2'000.-  CHF 2'500.- 

Unfall: Ja      Nein


Kinder:

CHF 0.- CHF 100.- CHF 200.- CHF 300.- CHF 400.- CHF 500.- CHF 600.-

Zusatzversicherung
gemäss VVG
Die Ergänzungen für zusätzliche Leistungen

Ambulante Behandlungen:

Ich selbst: Ja      Nein
(Ehe-)PartnerIn: Ja      Nein
Kinder: Ja      Nein

Alternative Heilmethoden-Komplementärmedizin:

Ich selbst: Ja      Nein
(Ehe-)PartnerIn: Ja      Nein
Kinder: Ja      Nein

Zahnbehandlungen:

Ich selbst: Ja      Nein
(Ehe-)PartnerIn: Ja      Nein
Kinder: Ja      Nein

Spitalversicherungen

Ich selbst:
 allg. Abteilung ganze Schweiz
  halbprivate Abteilung
  private Abteilung
  mit Selbstbehalt

(Ehe-)PartnerIn:
 allg. Abteilung ganze Schweiz
  halbprivate Abteilung
  private Abteilung
  mit Selbstbehalt

Kinder:
 allg. Abteilung ganze Schweiz
  halbprivate Abteilung
  private Abteilung
  mit Selbstbehalt

Bemerkungen:
Anrede:      
Vorname: Nachname:
Adresse: PLZ/Ort:
Telefon: E-Mail:
Geburtsdatum: TT.MM.JJJJ Mitglieder-Nr.:
Vermittler:    
 

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