Unfallversicherung

Unfallversicherung gemäss UVG

Berufsunfälle (BU)
Brutto-Jahreslohnsumme des angestellten Praxispersonals.

Männer:	CHF
Frauen:	CHF

Nichtberufsunfälle (NBU)
Brutto-Jahreslohnsumme des angestellten Praxispersonals. Arbeitszeit beträgt mind. 8 Std pro Woche.

Männer:	CHF
Frauen:	CHF

Freiwillige Versicherung
Für selbstständig erwerbende Ärztinnen/Ärzte

Vorname:
Name:
Geburtsdatum:	TT.MM.JJJJ
Jahreslohnsumme *:	CHF

*Die gewünschte Jahreslohnsumme muss sich zwischen CHF 63'000.– und CHF 126'000.– befinden.


UVG-Zusatzversicherung
Alle UVG-Unterstellten Personen:

Versicherter Lohn:	UVG   UVG-Überschusslohn
Jahreslohnsumme BU	CHF
Jahreslohnsumme NBU	CHF

Tod	-facher Jahreslohn
Invalidität	-facher Jahreslohn
Taggeld	ab Tag %
Taggeld	ab Tag %
Heilungskosten Spital	privat   halbprivat

UVG-Zusatzversicherung
Andere Personen:

Name(n):
Versicherter Lohn:	UVG   UVG-Überschusslohn
Jahreslohnsumme BU	CHF
Jahreslohnsumme NBU	CHF

Tod	-facher Jahreslohn
Invalidität	-facher Jahreslohn
Taggeld	ab Tag %
Taggeld	ab Tag %
Heilungskosten Spital	privat   halbprivat

Versicherungsbeginn	Tag01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031Monat010203040506070809101112Jahr2012201320142015
Tätigkeit, Fachrichtung

Bemerkungen:
Anrede:	Herr   Frau
Vorname:		Nachname:
Privatadresse:		PLZ/Ort:
Geschäftsadresse:		PLZ/Ort:
E-Mail:
Telefon Privat:		Telefon Geschäft:
Geburtsdatum:	TT.MM.JJJJ	Mitglieder-Nr.:
Vermittler: